様式第10号(第４条関係)
水　道	断	水　届　出　書	
	減		

年　　月　　日
　
　　　 東近江行政組合　　　　　　消防署長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

(電話　　　　-　　　　-　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
断
水予定日時
減	自
　至	
断
水区域
減	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
受付欄	経過欄