様式第４号（第３条関係）
　　　	急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	　設置届出書	

年　　月　　日
　　東近江行政組合　　　　　　消防署長　様
届出者
住　所　　　－

（電　話　　　　-　　　　-　　　　　）

氏　名        　　                         	
防火対象物	所在地	

電　話　　　　-　　　　-　　　　	
	名称	　

	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
		　	　㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画		換気設備		

届出設備
	電圧	　　　Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	ｋＷ	
				ｋＷｈ	
	着工(予定)年月日	　　　年　　月　　日	竣工(予定)年月日	年　　月　　日	
	設備の概要	種別	

	
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所	　　　-

電　話　　　　-　　　　-　　　　	
	氏　名		
受付欄	経過欄