様式第３号（第３条関係）
　　　　	
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー　　　
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機
	設置届出書	
年　　月　　日

　　東近江行政組合　　　　　　消防署長　様
届出者
住　所　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
（電　話　　　-　　　　-　　　　）

氏　名                                 	
防火
対象物	所在地	　　　-

電　話　　　-　　　　-　　　　	
	名称	
	主要用途		
設置
場所	用途	
	床面積	㎡	消防用設備等
又は特殊消防
用設備等		
	構造	
	階層				

届出設備
	設備の種類	
	
	着工(予定)年月日	　　年 　月 　日	竣工(予定)年月日	　年 　月　 日	
	設備の
概　　要		
	使用する
燃料・
熱源・
加工液	種　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
				
	安全装置	
	
取扱責任者の職氏名	
	
工事
施工者	住所	    - 

電　話　　　-      -       	
	氏名	
	
受　付　欄	経　過　欄