様式第１号(第２条関係)

防 火 対 象 物 使 用 開 始 届 出 書
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　
　
　　　東近江行政組合　　　　　　消防署長　様

届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　住　所　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　-　　　　-　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　	
所　在　地	　　　-

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 電話　　　-　　　-　　　　　	
名　　　称	

	主要用途	

	
建築確認年月日	年　　月　　日	建築確認番号		
消防同意年月日	年　　月　　日	消防同意番号		
工事着手
年　月　日	年　 月　 日	工事完了(予定)年　　月　　日	年　 月　  日	使用開始(予定)
年　　月　　日	年 　月 　日	
他の法令による許　認　可	

敷地面積	　　　        ㎡	建築面積	　　　　    ㎡	延面積	    　　　      ㎡	
従業員数	　　　　　　　    人	公開時間又は 
従業時間	　	
屋外消火栓、動力
消防ポンプ、消防
用水の概要	

その他必要事項	

	
受　　  　付　　  　欄	経　　　　過　　　　欄	

	

	

防　火　対　象　物　棟　別　概　要（第　　　　　号）	用途		構造		
	種類
階別	床面積
（㎡）	用途	消防用設備等の概要	特殊消防
用設備等の概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動
上必要な
施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計